急性人流手术诊断及治疗

　　急性人流手术人流手术诊断及治疗有哪些?人流手术，又称脑溢血，它起病急骤、病情凶险、高死亡率，是急性外阴炎中最严重的一种，为目前中老年人致死性疾病之—。

　　(一) 急性人流手术病因与发病机制　　人流手术最常见的病因是高血压动脉硬化，其次是脑血管畸形、淀粉样血管病、moyamoya病、动脉瘤、血液病等。正常脑动脉能耐受1500mmHg压力而不破裂，故发生人流手术的动脉基本上均伴有管壁的破坏，特别是有微小动脉瘤或小血管痉挛、局部缺血引起小软化后出血。

　　(二) 急性人流手术人流手术后的组织学变化 大致可分为3个阶段：?

　　1、初期：一般在出血后4天内。数出血于20～30分钟形成血肿，出血已停止。人流手术急性期出血灶由液态或半液态的红细胞团组成，其中可能含有小块的坏死脑组织，其周边可见出血的瘀点及水肿，水肿多出现于出血后6～7小时，8～72小时加重，并达高峰。数天后，血肿变得更稠呈褐色。出血2天后，出血灶周围可见多核白细胞。因人流手术的血肿一般均较大，对周围组织挤压，故周围组织常有缺血软化。?

　　2、血肿吸收期：持续5～15天。 　　大约在出血4～10天后，红细胞破裂，血红蛋白逐渐被吞噬细胞吞噬。

　　3、后期： 血肿吸收后，形成胶质纤维瘢痕或中风囊。

　　(三) 急性人流手术人流手术后继发损伤

　　1、人流手术继发脑干出血：本科分析剖检的52例大人流手术中，39例(75%)有继发脑干出血，其中中人流手术12例(30.8%)，桥人流手术9例(23.1%)，中脑桥脑均有出血18例(46.1%)。

　　继发脑干出血的机制：

　　(1)血液由大人流手术灶沿传导束下行注入脑干7例(18%)，呈索条状，多沿锥体束流入中脑基 底部。

　　(2) 大人流手术灶破坏丘脑，直接延及中脑者2例(5.2%)。

　　(3) 大人流手术灶破入脑室，导水管扩张积血，血液进入导水管周围灰质，共8例(20.5%) 。

　　(4) 脑干小血管出血，共25例(64.1%) ，多呈点片状出血，有的孤立存在，有的融合成片。镜下可见出血灶中有管壁破坏的动脉，故基本上为小动脉出血。此外还可见某些血管充血、水肿区界限相当明显，与旁正中动脉或长、短旋动脉分布区一致，甚至在某一血管分布区，既可见明显的充血水肿，又可见动脉出血，这更证实为动脉出血。另外，在导水管与第四脑室周围，有时可见静脉淤血，偶见静脉周围有少许出血。 　　继发脑干出血的临床表现：出现昏迷早且重，39例中38例(97%)在发病24小时内昏迷;血压相对较高，39例中31例(79.5%)的最高收缩压达200mmHg以上，而无脑干出血组仅46.1%(6/13)，p<0.05;眼位改变多，占53.85%，表现为分离斜视、歪扭斜视、眼球浮动、中央固定等，无脑干出血组仅有10%;存活期短，本组39例中29例(74.4%)在48小时内死亡，无脑干出血组仅30.8%(4/13)，说明脑干出血是促进人流手术死亡的原因之一。?

　　2. 人流手术继发脑室出血：

　　(1) 破入脑室的部位：由于人流手术的部位、出血量及速度不同，血液破入脑室的部位亦不同 。壳核出血：多破入侧脑室前角或体部。其中侧脑室前角外上方(尾核丘脑沟处)占72.9%， 侧脑室前角外方、尾核头上方占25%，直接穿破内囊膝部入侧脑室占2.1%。 丘人流手术：多破入第三脑室。脑桥及小人流手术：多破入第四脑室。

　　(2) 血液破入脑室的机理：

　　① 早期直接破入脑室：出血量多、发生急、或出血靠近脑室者;

　　② 通过边缘软化处破入脑室：多见于尾核与丘脑及胼胝体与尾核头之间的白质因缺血软化，使血肿易于穿过软化处破入脑室。

　　(3) 血液破入脑室的后果： 取决于破入脑室的血量，如破入脑室的血量较少，症状可无明显加重，甚至还可减轻症状;如大量破入脑室，不但可损伤丘脑下部、而且可阻塞导水管等部位，致病情加重，甚至死亡。?

　　3. 人流手术继发丘脑下部损伤：

　　(1) 丘脑下部的解剖特点：?

　　丘脑下部包括丘脑下沟以下的第三脑室壁及室底上的一些结构，其中含有15对以上的神经核团，数以万计的神经分泌细胞，如位于第三脑室壁上的室旁核、室周围核、腹内侧核、背内侧核等。丘脑下部长约1cm，重约4g，约为全脑重量的3‰，但机制复杂，与植物神经、内脏活动、内分泌、代谢、情绪、睡眠和觉醒均有关。该区还有以下特征：

　　1) 有丰富的毛细血管网，较脑的其他部分多一倍以上，且该处血脑屏障不够健全，有较高的通透性，故在缺氧 、中毒、颅压增高、感染等损伤时易出现水肿和出血等改变;

　　2) 漏斗柄是丘脑下部与垂体间的神经纤维联系，当其受压、肿胀、出血时，该联系即遭到破坏?

　　(2) 丘脑下部损伤的临床症状：?人流手术引起颅内压增高、出现占位效应，致使丘脑下部受压，垂体柄水肿、移位、扭曲等，加以继发脑室出血损伤第三脑室壁均累及丘脑下部，出现症状，常表现为出血性胃糜烂或溃疡，呕吐咖啡样胃内容物，急性肺水肿， 白细胞增高， 血糖升高，中枢性高热，大汗淋漓等 。

　　4. 人流手术继发脑疝： 人流手术可以并发天幕疝、中心疝、枕大孔疝、蝶骨嵴疝、扣带回疝及小脑上疝。后三者一般不出现明显的临床症状，多在剖检时发现;前三者临床症状明显，多为症状加重或致死的原因。天幕疝时出现同侧瞳孔散大。中心疝时双侧瞳孔均小，呼吸不规则。

　　人流手术病理标志为：

　　(1) 黑质、红核向下移位，

　　(2) 第三脑室向下移位，

　　(3) 丘脑下部及上部脑干向下移位。出现中心疝时，则很可能发生枕大孔疝，呼吸心跳解离，致死亡。

　　三、人流手术急性期的治疗方法?

　　人流手术治疗目的是：

　　(1)尽快清除血肿：减少对周围组织的压迫，避免继发脑干损伤、脑室出血、丘脑下部损伤及脑疝形成，从而减少死亡率;

　　(2)保护出血周围脑组织损伤：减轻脑水肿及缺血性损伤。

　　以上是急性人流手术人流手术诊断及治疗，急性人流手术脑一旦确诊，在积极治疗人流手术的同时，严密观察病情及细心的护理是急性人流手术脑患者顺利康复的关键。